Sono

Epidemiologia

Embora possa ser encontrado em qualquer idade, é na criança que se faz mais freqüente. Terror noturno é menos encontrado na população em geral do que sonambulismo, sendo sua prevalência de 1% a 5% em crianças escolares. As crianças com sonambulismo apresentam terror noturno mais comumente que as demais. Em pesquisas da população em geral, nas crianças com terror noturno, esta parassônia é limitada no tempo, durante três a quatro anos. Por outro lado, dentre crianças que são levadas a especialistas com a queixa de terror noturno, avaliadas prospectivamente, observa-se que 36% persistem manifestando terror noturno quando avaliadas na adolescência.
Relato de sonambulismo é mais comum em familiares de crianças com terror noturno que em grupo-controle. Pode-se encontrar também maior duração do terror noturno, ao longo da infância, naquelas com história familiar de sonambulismo, apontando a possibilidade de influência genética na evolução desta parassônia.

Quadro Clínico

O evento de terror noturno tem manifestações bastante marcantes. O indivíduo que está dormindo tranqüilo movimenta-se no leito subitamente, podendo sentar ou levantar, gritando, com face de terror. Grita por socorro ou grita estar vendo animais estranhos em seu quarto. Durante este período breve e súbito, não reconhece os familiares que tentam acalmá-lo. Caso os familiares procurem estimula-lo no intuito de despertar, é necessário estímulo muito intenso, mas, caso desperte, apresenta-se confuso e não recordando sonhos, podendo por vezes relatar fragmentos simples de cena amendrotadora, relacionada ao evento de despertar.
O terror noturno geralmente principia no primeiro terço da noite, sendo típico a intensa descarga autonômica de sudorese, piloereção, midríase, taquipnéia e taquicardia. A duração do episódio é variável, mas usualmente entre 10-20s; raramente pode chegar a durar 30-45min. O episódio termina de forma espontânea com o indivíduo voltando ao seu leito ou deitando onde estiver, e continuando a dormir tranqüilamente.
Um quadro intermediário entre o sonambulismo quieto e o terror noturno denomina-se alerta confusional (confusional arousal); neste, a criança exibe automatismos, porém está agitada. Pode se acompanhar de choro, chamar os pais, gritar por socorro, ficar sentada no próprio leito chutando os objetos ou correr pelo aposento. Usualmente não é responsiva às tentativas dos pais de acalmá-la ou mostra ainda mais agitação em resposta a tais tentativas. Pode existir um certo grau de descarga autonômica, com taquicardia, taquipnéia, sudorese e midríase. Tal quadro é encontrado em toda a infância, mas predomina nos três primeiros anos de vida. É relatado durante atendimento pediátrico de rotina em 3%a 5% das crianças.
A polissonografia é característica nos eventos de terror noturno, surgindo a partir dos estágios 3 e 4, do primeiro terço da noite. Ao redor de 70% dos casos têm essa parassonia surgindo no primeiro estágio 4 da noite. Há uma seqüência característica da polissonografia no terror noturno, iniciando, ao EEG, com complexos K, seguidos de surtos de atividade delta de grande amplitude e hipersincronia. Uma vez principiado o episódio com gritos e movimentação estereotipada, segue-se para mudança rápida para atividade alfa de baixa amplitude, tipificando a reação de ativação. Desta maneira, por ocorrer a partir de uma reação de ativação durante os estágios 3 e 4, o terror noturno é enquadrado, da mesma maneira que o sonambulismo, entre as parassônias de reações de ativação ou despertar parcial. Na descarga autonômica há aumento da freqüência cardíaca, da freqüência respiratória e incremento da amplitude dos movimentos respiratórios torácicos. Em adultos, pode haver dúvida na diferenciação entre episódios de terror noturno e o distúrbio comportamental do sono REM, e nesta diferenciação a polissonografia mostra-se de grande utilidade.
A severidade dos episódios de terror noturno, no tangente à descarga autonômica, movimentação e duração está relacionada à idade, sendo os episódios na infância menos intensos que episódios de início na faixa adulta. A severidade do episódio é também proporcional à duração dos estágios 3 e 4 procedentes. Antecedendo os eventos maiôs intensos ao EEG há maior quantidade de ondas deltas de grande amplitude, ao passo que as freqüências cardíaca e respiratória se reduzem.
Descarga autonômica, estado confusional e automatismo são aspectos típicos desta parassônia. Caso o indivíduo seja estimulado durante o episódio de terror noturno e desperte, mostra confusão mental, relata uma cena pouco elaborada, como se fora atacado ou se tivesse caído, relativamente vívida, que parecia ter ocorrido logo antes ou concomitante com o episódio. Pode, também, descrever uma cena elaborada após o episódio, relacionada com a depressão respiratória ou mesmo à ansiedade marcante. Geralmente, na manhà seguinte, há amnésia total de evento de terror noturno.
A polissonagrafia demonstrou que pacientes com terror noturno ou sonambulismo freqüente apresentam comprometimento do sono, mesmo nas noites sem tais episódios nítidos. Nestes casos, o sono é interrompido no primeiro terço da noite, próximo ao período usual de ocorrência daquelas parassônias.
Do ponto de vista de comprometimento emocional, há dois grupos distintos. Primeiro, os indivíduos com terror noturno na infância, de forma infreqüente, que não mostram distúrbios psicológicos marcantes ou correlações com a personalidade pré-mórbida ou mesmo um perfil anormal em comum. De forma análoga, estudos prospectivos não identificaram fatores precipitantes dos eventos de terror noturno neste grupo etário. O segundo é formado pelos adultos que não apresentavam terror noturno na infância e principiam a ter tal comportamento na terceira década ou mais. Nestes, amiúde, encontram-se alterações emocionais, e por vezes detectam-se episódios deflagrados por patologia febril, álcool, estresse emocional e privação de sono prévia. Drogas podem deflagrar tais episódios em adultos, incluindo tricíclicos, benzodiazepinas e drogas antiarrítmicas. Em idosos, são descritos episódios de terror noturno e sonambulismo deflagrados por patologias febris. Algumas patologias se acompanham de maior incidência de terror noturno e sonambulismo, como a Síndrome de Gilles de la Tourette, atribuindo-se isto ao fato de esta síndrome se acompanhar de aumento de estágios 3 e 4, com redução do estágio REM. A síndrome de apnéia de sono tipo obstrutivo, da mesma forma, se acompanha de maior ocorrência destas duas parassônia, sendo atribuído este aumento à fragmentação de sono pelas apnéias. Tais parassônias podem ser observadas no início do tratamento de síndrome de apnéia do sono obstrutivo com uso de aparelho nasal de CPAP (continuous positive airway pressure) devido ao rebote do sono das ondas lentas.

Terapêutica

O terror noturno, quando presente na infância, costuma terminar espontaneamente da segunda década de vida, sendo sua evolução benigna. Nestes casos, não é necessária qualquer terapêutica, exceto esclarecimento e apoio aos pais, apontando a benignidade desta parassônia. Por vezes, a privação de sono pode estar associada à deflagração dos eventos e, portanto, é útil orientar os pais para manterem a higiene do sono adequada. Em alguns casos específicos, quando a criança persiste com episódios de terror noturno muito freqüentes, por vezes se repetindo em uma mesma noite, comprometendo a dinâmica familiar, as medicações podem exercer um papel auxiliar por tempo limitado. Quando muito freqüentes, e dependendo da resposta dos pais aos eventos de terror noturno, pode se desenvolver insegurança, e a criança passa a ter tensão e medo de ir para a cama dormir. O emprego de benzodiazepinas ou de imipramina ao deitar, pelo tempo limitado de duas semanas, propicia situação adequada para iniciar aconselhamento e intervenção.
Nos adultos, o terror noturno pode se manifestar com eventos muito violentos e freqüentes e, em tais casos, se faz uso de benzodiazepinas e antidepressivos tricíclicos. Supõe-se que a eficácia destas drogas seja por suprimirem parcialmente os estágios 3 e 4. Tratamento não farmacológico, como psicoterapia, pode ser útil a longo prazo em alguns casos.