Parassonias
Dissonias
A insônia é a queixa de sono inadequado ou insuficiente. Dependendo do ciclo do sono no qual ela se inicia, pode ser classificada como inicial (dificuldade para iniciar o sono); intermediária (com episódios que interrompem o sono); e terminal (despertar cedo). A insônia é acompanhada de uma vigília alterada com sonolência excessiva, cansaço, falta de energia e mal-estar. A insônia também pode ser classificada de acordo com sua duração: insônia transitória (algumas noites); insônia de curta duração (duração inferior a três semanas); insônia crônica (duração superior a três semanas). As insônias transitórias e de curta duração estão mais freqüentemente associadas a circunstâncias adversas de vida e estresses. A insônia crônica está associada mais aos distúrbios psiquiátricos, como os distúrbios de ansiedade.
Insônia psicofisiológica persistente é a insônia aprendida, ou seja, um sono não adequado devido a uma alteração comportamental. Isso pode envolver a na higiene do sono associada a despertares condicionados quando se quer dormir. Tais pacientes iniciam esse distúrbio com alguma deficiência fisiológica no ciclo sono-vigília e, ao longo dos anos, de tentativas frustradas para que seja alcançado um sono adequado, surgem padrões inadequados; quando tentam intensamente dormir, é produzido o despertar, sendo que os padrões rituais pra dormir se associam e se condicionam ao despertar. Isso é freqüentemente desencadeado por um fator de estresse e pode persistir mesmo após a eliminação deste. Todo esse quadro desencadeia preocupações com a incapacidade de dormir, esforços para dormir que acarreta despertares, sono inesperado ao assistir tv ou em sala de aula, melhora do sono em locais diferentes do acostumado para dormir e outros.
Os pacientes que se queixam de insônia apresentam uma redução do tempo de sono e latências mais longas para iniciar o sono do que os indivíduos normais; há uma tendência sistemática para superestimar a latência e o tempo de vigília. As causas exatas da má qualidade do sono podem ser detectadas por estudos de polissonografia. As avaliações polossononográficas noturnas podem revelar que o tempo total de sono e a latência para iniciar o sono são normais, diferindo da percepção de sono dos pacientes. Tratam-se de pseudo-insones.
Os estudos de polissonografia têm demonstrado um número maior de despertares intermitentes e uma menor eficiência do sono; mas essas anormalidades são geralmente discretas em comparaçã0 com a percepção de sono que tem o paciente de suas alterações de sono. Assim, a continuidade dos estágios de sono de ondas lentas pode ser mais determinante que o próprio tempo total de sono. Alguns pacientes insones mostram diminuição do sono de ondas delta. Provavelmente, a alteração fisiológica mais confiável do sono com pacientes com insônia crônica pode ser medida pelo registro da temperatura retal (os insones têm temperatura corporal elevada durante o sono). O critério utilizado para diagnosticar a insônia inclui uma latência maior que 30 min para iniciar o sono e eficiência do sono menor que 85%. Vale salientar que os indivíduos que se sentem cômodos com nove horas de sono podem se queixar quando dormem apenas sete horas. Outros parecem não necessitar de mais de 5 horas de sono por noite.
Durante diversas condições médicas são observados efeitos específicos e inespecíficos sobre o ciclo sono-vigília. A febre suprime o sono REM, e a dor suprime o sono ao aumentar o nível de alerta. A perda do sono no hospital está associada a procedimentos invasivos que se combinam com ansiedades alteram o sono e comprometem a vida noturna para muitos pacientes hospitalizados.
O álcool tem efeito depressor sobre o sistema nervoso central com profundas mudanças a curto e longo prezo sobre o sono. O estágio REM da primeira metade do ciclo é suprimido quando o sono é geralmente profundo. Como resultado da supressão da postura normal durante o sono pode ser explicada a paralisia do fim de semana, que resulta na compressão do nervo periférico durante o sono sobre efeito do álcool. Depois, quando se acumulam os produtos degradados do etanol, o sono se torna entrecortado e há uma maior diminuição do sono REM. A sensação de indisposição no dia seguinte inclui sonolência e fadiga que o álcool pode reverter temporalmente por intensificação da eliminação de metabólitos.
A privação crônica do sono REM através da supressão de osciladores protuberanciais pelo álcool, pode ter um papel importante na síndrome alucinatória alcoólica. Determinado tipo de delírio ocorre no máximo de rebote do sono REM, mais ou menos no terceiro dia da supressão do álcool. A porcentagem de sono REM se eleva de 25 a 100% ao mesmo tempo que os pacientes com tal tipo de delírio começam a alucinar durante a vigília. Geralmente tais pacientes morrem durante o delírio agudo devido à hipertermia severa (há perda da termorregulação fisiológica durante o sono REM).
A insônia fatal familiar é uma enfermidade hereditária caracterizada por insônia severa progressiva, pirexia, diaforese, miose, alteração dos esfíncteres, desartria, tremor, mioclonias e, eventualmente, coma e morte. Tal quadro parece ser resultado de degeneração dos núcleos anteromediais do tálamo*. A princípio, o eletroencefalograma mostra atividade alfa mesclada com freqüências beta de localização posterior, reativa e estimulação dolorosa, que com o tempo se estende a regiões cefálicas anteriores. Com a evolução, a atividade alfa se torna mais lenta e deixa de ser reativa á dor. Períodos de vigília tranqüila alternavam com períodos de dessincronização do eletroencefalograma, redução do tônus muscular, REM, abalos musculares e respiração superficial com dessaturação de oxigênio. Durante esses eventos, os pacientes desempenham atividades complexas e, ao serem despertados, referem-se a sonhos. Há perda de fusos, de complexos K, assim como de atividade delta com a progressão da patologia. A temperatura corporal, a pressão arterial e a freqüência cardíaca, mostram aumento progressivo em todas as medidas, assim como perda do ciclo circadiano. O tempo total de sono se reduz.
Insônia e Distúrbios de Ansiedade
A ansiedade seria um estado de apreensão, inquietude, tensão ou tonalidade desagradável que decorre da sensação de perigo ou de acontecimento ruim. Está claramente determinado que o estado de ansiedade mantém relações íntimas com a insônia. A característica essencial do sono associada aos distúrbios de ansiedade consiste em uma insônia inicial ou intermediária em virtude da ansiedade excessiva e preocupações. As alterações polissonográficas são inespecíficas e caracterizadas pelo aumento da latência do sono, redução da eficiência do sono, aumentos dos estágios 1 e 2 do sono e redução do sono de ondas lentas.
Outra Abordagem Sobre a Classificação da Insônia
A insônia psicofisiológica já citada e a insônia idiopática são exemplos de insônias vinculadas a transtornos intrínsecos. A insônia idiopática ou de início na infância está vinculada a um distúrbio no controle neural do sono e da vigília. Pode ser uma hiperatividade dos sistemas moduladores da vigília (noradrenérgico, dopaminérgico, serotoninérgico, histaminérgico, colinérgico) ou de uma hipoatividade dos sistemas moduladores do sono (GABAérgico e ômega) ou de estruturas localizadas em nível cortical, límbico e do tronco encefálico no qual se elabora o processo do sono. Nesta situação não existem antecedentes de traumas psicológicos, afecções médicas ou psiquiátricas. Esta forma de insônia persiste durante toda a vida, sendo acompanhada de deterioração do humor e da motivação, diminuição da concentração e atenção, fadiga durante horas do dia. A principal diferença entre a insônia psicofisiológica e a insônia idiopática é a idade de início (idade adulta no primeiro caso e infância no segundo).
Por outro lado, dentre os distúrbios extrínsecos do sono, estão a higiene inadequada do sono (caracterizada por aumento da latência para o início do sono e despertares freqüentes, estando relacionada ao uso de bebidas alcoólicas, bebidas com cafeína e tabaco pouco antes de deitar-se, exercício físico ou emocional intenso, dormitório pouco confortável); distúrbio do sono associado a estresse agudo, conflito ou mudança ambiental (insônia e sonolência excessiva diurna acompanhada de tristeza, depressão, fadiga, letargia, ansiedade, irritabilidade, dores musculares e cefaléia); Insônia por alergia alimentar (freqüente em crianças); insônia vinculada a uso de hipnóticos (dificuldade para iniciar e manter o sono, acompanhada por sonolência excessiva diurna, sendo observada em pacientes que utilizaram hipnóticos benzodiazepínicos por períodos longos ou quando este é suspenso bruscamente); distúrbios do sono relacionados ao uso de psicoestimuladores (em pacientes dependentes de anfetaminas, cocaína e anorexígenos, havendo insônia severa e sonolência diurna excessiva); Insônia vinculada ao alcoolismo crônico (aumento do número e da duração dos despertares noturnos, principalmente no sono REM).
Existem também insônias vinculadas a afecções psiquiátricas e neurológicas. Com relação às afecções psiquiátricas:
· Na psicose esquizofrênica (o paciente pode apresentar insônia e sonolência excessiva diurna, com possível inversão do ciclo dia-noite ou reversão a um padrão de sono polifásico; na depressão maior, na distimia depressiva e na síndrome maníaco-depressiva tende a predominar a insônia; nestas, a insônia se caracteriza por uma redução da latência para o início do sono REM e um aumento da densidade dos movimentos oculares; a isto se somam uma redução da duração do sono com ondas lentas, aumento da latência para o início do sono NREM e do número de despertares).
· No caso da ansiedade generalizada, fobia simples, fobia social, síndrome obsessivo-compulsiva e síndrome do estresse pós-traumático, o paciente apresenta insônia e, menos freqüentemente, sonolência excessiva diurna. A alteração do sono em uma evolução temporal paralela à afecção psiquiátrica. Observa-se um aumento da latência para o inicio do sono NREM, redução na eficiência do sono e aumento na freqüência e duração dos despertares.
· No caso do distúrbio de pânico podem ocorrer despertares bruscos durante o sono.
Com relação às afecções neurológicas:
· No caso das afecções cerebrais degenerativas (doença de Huntington, distonia hereditária progressiva, ataxias hereditárias, insônia familiar fatal), o distúrbio do sono se traduz por insônia ou por sonolência excessiva diurna acompanhada de confusão mental, agitação, agressividade, desorientação ou delírio. A insônia também pode associar-se ao diagnóstico de demência do tipo Alzheimer, ou não-Alzheimer. Neste caso, o sono é pouco eficiente e se acompanha de numerosos despertares.
· No caso da doença de Parkinson, o paciente pode apresentar insônia ou sonolência excessiva diurna. Podem ocorrer tremores nos episódios de vigília noturna ou no estágio 1 do sono NREM. Também foram descritas contrações tônicas ou abalos musculares isolados em um ou mais membros durante o sono. A eficiência do sono está diminuída, e os despertares noturnos aumentados em numero.
· No caso de epilepsia de aparecimento durante o sono, há movimentos Tônico-clônicos dos membros, automatismos, incontinência urinaria, confusão e letargia pós-ictal. A descarga epiléptica é observada no registro polisonolgrafico.
Na insônia psicofisiologica crônica e na insônia idiopática está indicada a higiene adequada do sono e a administração de um hipnótico.
Na insônia associada a fatores extrínsecos, a correção do fator que está alterando o sono (higiene inadequada do sono ou farmacodependência) levará a melhora da insônia.
Na insônia relacionada à afecção psiquiátrica ou neurológica, administração da medicação especifica para cada situação clinica (antipsicoticos, antidepressivos, ansiolítico, antiepiléticos, antiparkinsonianos) levara a melhora do sono.
Medidas higiênicas do sono:
· Manter regularidade no horário de dormir e acordar. Não compensar uma noite mal dormida com prolongamento do sono pela manha ou com cochilos diurnos.
· Evitar longos períodos acordado na cama, seja tentando dormir, seja pela manha após acordar. Não é benéfico esforçar-se para dormir. O esforço, usualmente é acompanhado por ansiedade e estimulação que se traduzem em mais insônia. Caso ocorra a insônia, procurar uma atividade relaxante.
· Evitar o uso de álcool que é um mau hipnótico. Alem de estar associado à insônia intermediaria ou final, pode provocar danos à estrutura do sono.
· Evitar o uso de estimulantes como café que pode causar ansiedade, insônia, perturbando a estrutura do sono.
· Fazer exercícios físicos regulares não muito próximos ao horário de dormir.
· Um banho em temperatura agradável, um pequeno lanche, um ambiente adequado são também úteis no manejo da insônia.
Fármacos hipnóticos:
O complexo GABAa é o sitio de ação de compostos tais como os barbitúricos, os benzodiazepínicos, as ciclopirrolonas, as imidazopiridinas, os neuroesteróides e o etanol.
Os barbitúricos aumentam a afinidade do ácido gama aminobutírico pelo seu receptor. Além disso, aumentam as respostas do GABA prolongando o tempo em que o canal de cloro permanece aberto. Em concentrações elevadas, os barbitúricos podem ativar o canal de cloro diretamente, ou seja, há ausência de GABA. Isto pode contribuir para um maior efeito sedativo e hipnótico dos barbituricos em comparação com derivados benzodiazepínicos. Os derivados da benzodiazepina e da imidazopiridina aumentam a união do GABA ao receptor GABAa e a freqüência de abertura do canal de cloro.
Os hipnóticos benzodiazepínicos diminuem, em insones crônicos, a latência para o inicio do estagio 2 do sono NREM, o tempo total de vigília e o tempo de vigília após o inicio do sono. O aumento do sono se relaciona com o incremento do estagio 2. por outro lado, o sono de ondas lentas é abolido. O sono REM mostra redução de dose-dependente.
O zopiclone é eficaz na indução e na manutenção do sono. Observa-se o aumento do estagio 2. quanto ao sono de ondas lentas, pode haver redução.
O zolpidem diminui a latência para o inicio do estagio 2 de sono NREM, o tempo total de vigília e o tempo de vigília após ter iniciado o sono. Aumenta a duração do estagio 2 NREM sem afetar a duração do sono de ondas lentas. O zolpidem difere, portanto, dos derivados benzodiazepinicos por não alterar a estrutura do sono.
É importante ressaltar que pode haver aumento de tolerância ao efeito hipnótico, à ocorrência de rebote da insônia ao suspender a administração do fármaco e ao aparecimento de fármaco dependência durante sua administração em doses terapêuticas por períodos longos. (A insônia de rebote se caracteriza pelo aumento da latência para o inicio do sono NREM, redução na duração total de sono, sono perturbado e fragmentado, bem como o aumento da atividade onírica associada ao rebote NREM.).
Existem dois estados claramente diferenciados: a vigília e o sono. A magnitude e a distribuição destes estados ao longo das 24 horas do dia são muito variáveis, dependendo fundamentalmente da idade e do padrão do sono.
A idade é o fator que mais influi no ritmo sono-vigília, determina o tempo total de duração de cada estado, da porcentagem de cada estagio de sono e o período de cada ciclo, podendo ser um ritmo monofásico (próprio do adulto) ou polifásico (na infância).
Existem muitas medidas de sono, mas três delas estão especialmente relacionadas à insônia. Em relação a características quantitativas, há um padrão definido pela quantidade de sono que cad individuo necessita (indivíduos com sono curto e indivíduos com sono longo). Outro padrão se refere à apreciação subjetiva da qualidade do sono e do tempo que dormem. Os registros polissonigraficos, mostram que a percepção subjetiva de um sono deficitário, ou seja, os maus dormidores, está em parte associada a diminuição do sono REM, alterações do estagio 4 e aumento do estagio 2. por outro lado, a organização de estágios que compõem cada ciclo de sono costuma estar alterada, apresentando ciclos irregulares. O terceiro padrão refere-se à forma como são distribuídos os período de vigília e sono ao longo da 24 horas do dia. Considerando-se as distribuições extremas desses valores, tem-se o que se conhece como indivíduos noturnos e indivíduos madrugadores. O quadro torna-se mais complexos quando entram em jogo outros fatores como a fidedignidade da estimativa que o próprio individuo faz do tempo que dormiu, sua estimativa da latência, o grau de satisfação que tem de seu sono e da sonolência diurna. Assim, todos os critérios de diagnósticos devem usar um conjunto de parâmetros fisiológicos, comportamentais e cognitivos.
O registro polissonográfico que possibilita um diagnóstico muito mais preciso da insônia deve, além de quantificar os parâmetros de sono, fornecerem informações especificas do nível de ativação do sistema nervoso central, periférico, autonômico e simpático. São fatores fisiológico indicadores do nível de ativação: pressão arterial, eletrocardiograma, temperatura, atividade eletrodérmica etc. Assim, a temperatura, a pressão arterial e o eletrocardiograma são índices de ativação do sistema nervoso autônomo, enquanto que a resposta eletrodérmica é um índice do ramo simpático e do nível de ansiedade. A EMG registra a ativação do sistema somático.
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