Sono

Epidemiologia

Avaliação populacional com escolares e pré-escolares, em São Paulo, mostrou que pesadelos ocasionais são relatados em cerca de 30% das crianças aos cinco anos de idade, aumentando este valor progressivamente até 40% aos 10 anos de idade. Pesadelos se repetindo com grande freqüência (mais de uma vez por semana) são incomuns, sendo encontrados em menos de 5% nesta faixa etária.
Na adolescência e na idade adulta, pesadelos ocasionais podem ser encontrados praticamente em todos os indivíduos, esporadicamente. Quanto aos pesadelos freqüentes, enquetes populacionais evidenciam os mesmos em 11% dos adolescentes do sexo feminino e 5% do masculino. Nesta segunda década de vida, o pesadelo ocorre de forma esporádica em 58% no sexo feminino e 37% no masculino.
Avaliações realizadas com adultos mostram pesadelos esporádicos em, 80% dos indivíduos, sendo usualmente considerado como uma resposta normal ao estresse. Pesadelos freqüentes, por outro lado, são observados em cerca de 10% dos adultos e, quando ocorrem, persistem por longo tempo em média, 12 anos.

Quadro Clínico

Os pesadelos são expressos como a lembrança de sonhos desagradáveis, seguidos de despertar. Podem ser relatados com diversas sensações de medo, opressão, ansiedade, ameaça à sua segurança, sobrevivência ou auto-estima, sensação de incapacidade e humilhação. Há lembrança do pesadelo quando desperta durante a noite e eventualmente persiste mesmo ao levantar pela manhã. Pode ser uma lembrança prolongada, relativamente estruturada, como uma narrativa perturbadora e indubitável. Apesar de o pesadelo ser acompanhado de ansiedade, a descarga autonômica é muito leve, e logo após o despertar, acalma-se e volta a conciliar o sono. É incomum ocorrer emissão de um grito ou murmúrios durante o pesadelo, e quando tal ocorre está associado ao final do pesadelo.
A polissonografia demonstra o pesadelo surgindo a partir do estágio REM, com despertar abrupto, geralmente após transcorridos mais de 10 minutos de estágio REM. Há aumento da densidade REM ao eletrooculograma, e incremento da variabilidade da freqüência cardíaca e da freqüência respiratória acima do esperado para este estágio. Menos usual é detectar-se taquicardia e taquipnéia. Ao acordar dos pesadelos há aumento da freqüência cardíaca e freqüência respiratória, e relato coerente do pesadelo como narrativa.
Torna-se importante fazer o diagnóstico diferencial entre pesadelo e terror noturno. A descarga autonômica é discreta no pesadelo e muito intensa no terror noturno. Ao acordar do pesadelo, está bem orientado, e lembra-se do sonho acompanhado de ansiedade; ao passo que o no terror noturno há confusão mental, e não se lembra do sonho. O horário de ocorrência dos eventos é característico, pois o pesadelo surge no terço médio ou final da noite, ao passo que o terror noturno inicia no primeiro terço da noite.
Devemos diferenciar também pesadelo de distúrbio do pânico. Os ataques de pânico que surgem durante o dormir são bastante típicos, acordando completamente, de maneira súbita, sentando-se no leito e mesmo levantando-se com sensação de morte iminente e terror. O ataque de pânico é acompanhado de taquicardia e taquipnéia intensas, palpitações, tremor, dor ou desconforto torácico, tontura, sudorese. A prevalência mensal das crises de pânico durante o sono é de uma em cada cinco pacientes. Um ponto marcante propiciando diagnóstico diferencial é que as crises de pânico durante o sono usualmente cursam com as crises de vigília, durante o dia. A polissonografia revela que os ataques de pânico têm origem nos estágios NREM, mais comumente no estágio 2, ou logo no princípio do sono, durante a transição vigília-sono.
É necessário diferenciar os pesadelos comuns, usualmente esporádicos, da Síndrome do Pesadelo, a qual tem um quadro clínico distinto. Na Síndrome de Pesadelo, os eventos se repetem de forma acentuadamente freqüente, e testes de personalidade exibem comprometimento, com alteração na formação dos limites. Trata-se de indivíduos que geralmente conseguem se manter ativos e prosseguem trabalhando, embora surtos de esquizofrenia possam ocorrer. Nota-se aumento da severidade dos pesadelos, atestada na elevada freqüência e intensidade, antecedendo o início do surto psicótico.
Pesadelos Crônicos, que se repetem seguidamente, são relatados em outras patologias, como a síndrome do estresse pós-traumático e na síndrome de apnéia do sono obstrutivo. Supõe-se que a ocorrência de pesadelos associada a apnéias tenha como fatores deflagrantes a hipoxia, hipercapnia e estimulação autonômica. Por outro lado, ainda não está demonstrada correlação entre os pesadelos e o ronco simples, sem apnéia.
Adultos cujos pesadelos tenham iniciado de forma súbita merecem ser avaliados quanto a possibilidade de terem essa parassônia deflagrada por uso ou retirada de drogas: a retirada de álcool e de hipnóticos (benzodiazepinas, barbitúricos) deflagra numerosos pesadelos; o emprego de benzodiazepinas de ação curta pode propiciar aparecimento de pesadelos cuja fisiopatologia proposta seria a recrudescência do sono REM ao final da noite; drogas cuja ação se dê no eixo noradrenalina-dopamina-serotonina, por vezes, induzem pesadelos como a reserpina, beta-bloqueadores, levodopa e drogas relacionadas, inibidores da monoaminoxidase, antidepressivos tricíclicos.

Terapêutica

Na infância, caso os pesadelos sejam esporádicos, devemos orientar os pais para fornecerem apoio e compreensão para o medo e a insegurança da criança. Nos eventos mãos leves, o apoio logo após o episódio pode bastar. Amiúde, a criança tem certa dificuldade para retornar ao leito e adormecer logo após o pesadelo, requerendo compreensão dos pais. Ela pode mostrar necessidade de contar a narrativa do seu pesadelo em detalhes, logo após o mesmo ou também pela manhã. Se, na criança maior, o relato é claro, na criança pequena, com menor capacidade verbal, pode deixar dúvidas aos pais, devendo-se procurar esclarecê-los.
Em adultos, cujos pesadelos são ocasionais, pode ser suficiente apoio e aconselhamento. Devemos enfatizar que, tanto em crianças como em adultos, caso os pesadelos tornem-se por demais freqüentes, persistam prolongadamente ou se mantenham com os mesmos temas, encontram-se muitas vezes distúrbios emocionais, estando recomendada a avaliação psicológica. Sedativos podem ser utilizados criteriosamente, como complementares à psicoterapia.
Nos pacientes com síndrome do pesadelo, terapia de suporte e por vezes dessensibilização focalizando os pesadelos recorrentes, podem ser úteis. Como nessa síndrome há maior possibilidade de surtos de esquizofrenia, tratamento de suporte e medicações antipsicóticas são empregados.